郑州金水脑康中医院医师知识疾病讲解卒中后癫痫是指既往无癫痫病史,在卒中发病后一定时间内出现的癫痫发作,同时须除外其他脑部结构和代谢性疾病.卒中与癫痫都是神经科常见疾病,而卒中是成人癫痫的重要病因之一.据国外文献报告,55%的成人癫痫是由卒中引起,卒中后癫痫的发生率为2%~15%.卒中后并发癫痫可能使卒中患者的病情加重,影响预后和生活质量,甚至威胁患者生命.

一、何种患者易发癫痫?

蛛网膜下腔出血

国内外多项临床研究显示,对于不同卒中类型的患者,卒中后癫痫的发生率差异很大.布拉丁(Bladin)等的研究显示,在1897例卒中患者中,蛛网膜下腔出血(SAH)组癫痫发生率为8.5%,脑出血组为10.6%,脑梗死组为8.6%,总发生率为8.9%.由我国学者进行的一项研究结果提示,在1137例卒中患者中,SAH组癫痫发生率为17.2%,脑出血组为5.7%,脑梗死组为6.8%,总发生率为7%.而另一项国内学者完成的研究结果显示,在1322例卒中患者中,SAH组癫痫发生率为16.1%,脑出血组为11.5%,脑梗死组为7.6%,总发生率为8.7%.

在SAH与脑出血急性期,可因脑实质出血或动脉瘤破裂引起局灶性或弥漫性脑血管痉挛,神经元缺血、缺氧而致痫性放电,随后出现的脑水肿、颅内压增高等机械刺激导致脑血流量减少,脑细胞缺血、缺氧、代谢紊乱导致神经元过度兴奋,产生异常同步放电引起痫性发作.在疾病的后期,则与病灶周围胶质细胞的增生、胶质瘢痕形成的癫痫灶有关.另外,无论缺血或出血性病灶直接或间接波及大脑皮质或由此而导致脑水肿,均可成为致痫的原因.

皮层病灶与多脑叶病损

国外有研究发现,累及皮层的病灶及多脑叶病损更容易导致卒中后癫痫发作.我国学者李婷等的研究观察也发现,皮层病灶患者以及病灶范围大于一个脑叶的患者更容易出现卒中后癫痫发作.万继峰等研究发现,引发癫痫的卒中大部分(82.9%)发生于大脑皮质,仅少数(17.1%)发生于其他病变部位,且皮质受累者中又以颞叶比较多,其次为顶叶、额叶和枕叶.上述结果提示,大脑皮质受累是卒中后癫痫发生的主要病理学基础,这可能与皮质部以神经细胞和轴突为主,更易放电,深部脑组织以白质纤维和树突为主,癫痫的发生率相对较小有关.

年龄较小

年龄与卒中后癫痫的发生有关,年龄越小发生卒中后癫痫的风险越大.沙德休姆(Chadehumbe)等对3家医院所有年龄不满18岁的卒中患者进行统计发现,55%的患者继发卒中后癫痫,其中69%不满5岁,远超过了成年卒中患者的发病率.这可能是由儿童中枢神经系统尚未发育成熟,以致兴奋性与抑制性递质不平衡,造成神经元兴奋性增加所致.

二、卒中后何时易发癫痫?

卒中后癫痫可发生于卒中后任何时期,根据卒中后首次癫痫发作的时间可将卒中后癫痫分为早发性癫痫和迟发性癫痫.通常认为,卒中发生后2周内的癫痫称为早发性癫痫,2周以后发生的癫痫称为迟发性癫痫,也有医师认为应以1周或4周为限.

我国学者李婷等研究显示,在40例卒中后癫痫患者中,于卒中后2周内出现者有29例,6个月后出现者有6例.早发性癫痫发生率较高,而发生于6个月后的迟发性癫痫又呈增多趋势,呈双峰样分布.个高峰可能与上文谈到的急性期病理生理机制有关,第二个高峰与卒中后胶质瘢痕的形成主要发生在6个月之后有关.

早发性癫痫又可表述为早发性痫性发作,而迟发性则绝大多数会反复发作.大部分患者在卒中后12个月内出现抽搐发作,但也有极少数迟发性癫痫患者在卒中24个月后再发作,迟发性癫痫需要正规抗癫痫药物治疗.孙(Sun)等研究发现,早发性癫痫主要与急性期大脑皮层缺血缺氧所引起的递质变化有关,急性缺血缺氧导致包括谷氨酸等在内的兴奋性递质增加,从而造成神经细胞可逆性去极化,大脑神经元异常放电.另一方面,局部脑组织急性缺血缺氧,导致局部神经细胞发生代谢障碍,过度脱水或水电解质紊乱,均可引起癫痫发作.

迟发性癫痫的发病机制可能主要有以下三个方面:①卒中导致细胞受体接受谷氨酸等兴奋性递质,进而引发细胞膜上的K+-Na+离子通道改变,大量Na+进入神经细胞,造成神经细胞肿胀、死亡,致痫灶形成;②梗死灶周围胶质细胞增生,瘢痕形成而成为致痫灶,梗死的软化脑组织由反应性星形胶质细胞所替代,这类胶质细胞无法接受谷氨酸,造成细胞外谷氨酸异常增多,引起癫痫;③上述多重病理机制又进一步导致了突触的重建,神经网络的改变,进而发生癫痫.

三、卒中后癫痫发作类型与频次

我国学者开展的一项研究,对2100例卒中患者中192例继发癫痫者的临床资料进行回顾性分析发现,全身强直-阵挛性发作比较多,多为每月1~2次.其中,单纯部分运动性发作67例(34.89%),由部分发展至全身强直-阵挛性发作28例(14.58%),全身强直-阵挛性发作93例(48.44%),癫痫持续状态4例(2.08%).发作频率1~2次/月为112例(58.33%),3次/月为48例(25.00%),4次/月以上为32例(16.67%).另一项我国学者针对200例卒中后癫痫患者进行的研究,也提示强直-阵挛性发作比较多.

四、卒中后癫痫的诊断

我国学者认为,卒中后癫痫的诊断与其他人群的诊断原则并无不同,但患者可能因有意识障碍、认知缺损或失语等原因,无法描述及记忆起发作事件,易导致误诊、漏诊.另一方面,卒中患者可能存在许多共患病,如心血管病、糖尿病、高脂血症等,故在诊断过程中应注意与短暂性脑缺血发作、晕厥、低血糖及其他药物或代谢障碍等原因所致的症状性癫痫发作相鉴别.

在癫痫的诊断中,虽然脑电图有十分重要的作用,但卒中患者的脑电图检查并不能确诊其是否有卒中后癫痫.局灶性慢波、弥漫性慢波及脑电图正常者,具有相对低的局限性发作危险.相反,脑电图中有一侧或两侧各自独立的周期性癫痫样放电者,卒中后癫痫发作风险增加.如脑电图中有局限性棘波,则有癫痫发作的极高危险性.CT、磁共振成像(MRI)等检查有助于对卒中性质、部位的诊断,还可排除卒中以外的癫痫病因,如皮质发育异常、海马硬化、脑部肿瘤及其他结构性病变.

五、如何预防与治疗

卒中后癫痫大都易控制,治疗原则为病因治疗、控制癫痫发作、卒中急性期积极控制脑水肿.随着卒中症状的好转癫痫发作减少,而有皮质下病灶的患者均要警惕癫痫的发作,尽早发现尽早处理,以免影响卒中预后.

其中,早发性和迟发性癫痫因发病机制不同,可致患者预后不同.迟发性癫痫的发病机制难以在卒中后短期内消除,绝大多数会反复发作,需要抗癫痫治疗.而早发性癫痫发作随着原发病情的缓解大多能自动缓解.但对于癫痫持续状态和多次发作者仍需要抗癫痫治疗,一般短期使用.

究竟是否给予预防性抗癫痫药物(AED),欧洲癫痫诊疗指南推荐,对于已经发生卒中后癫痫的患者,不论是否发生癫痫持续状态,也不论是早发性癫痫还是迟发性癫痫,均应给予AED辅助卒中后癫痫治疗;但对于未发生过癫痫或痫样发作的患者,不应给予预防性用药.美国神经病学会指南推荐,没有证据对发生卒中的患者给予AED预防性用药,而对于复发性卒中后癫痫,则应该给予AED治疗.美国心脏学会推荐,如患者临床出现癫痫症状则应给予AED治疗.同样,对于仅发生卒中的患者,不推荐预防性用药.对于药物的选择,应根据发作类型和患者个体状态综合考虑.2013年国际抗癫痫联盟指南对于成人部分性发作A级推荐的药物是卡马西平、苯妥英钠、左乙拉西坦、唑尼沙胺.