围产期与严重精神心理疾病风险增加具有相关性.比较新一期的Lancet杂志专题系列探讨了围产期心理健康的问题,其中一篇文章讨论了与分娩相关的严重精神疾病的流行病学、危险因素和治疗,聚焦双相障碍、情感性精神病和精神分裂症.医脉通小编将治疗分成两部分编译:孕期和产后,孕期治疗详见本文.

至今只有极少研究探讨孕期精神疾病的干预问题,特别是极少研究关注抗精神病药物的使用.当考虑到孕期精神分裂症时需要从围产期外的研究进行外推.在平时,女性精神分裂症复发时建议重新入院治疗,停用抗精神病药物时复发率明显增加.

有直接证据表明停药对于双相障碍女性的影响,一个前瞻性队列研究表明双相障碍女性在孕期停用预防性情绪稳定剂,复发风险加倍,复发时间缩短,即使调整了诸如疾病严重程度的混杂因子,结果也是如此.有严重精神疾病的女性,在预防服药时一直处在稳定期,如果孕期停药,就具有升高的复发风险,需要仔细讨论以权衡服用药物的利弊.

至于其他治疗方法,来自于弱等级证据的一个小型研究,纳入20名使用抗精神病药物治疗的精神分裂症女性,表明额外的非药物相关支持,例如与母婴保健工作者沟通,对于精神状态会有一定的改善.

现有指南推荐目前或过去有严重精神疾病女性接受一种围产期保健计划,这类女性应该在孕期和产后进行精神病理学的检测.产前服务应该确认出有病史的女性,因为她们在围产期严重精神疾病发作的风险升高,即使她们现在很好,也没有接受精神治疗.除此外还要关注能够避免的其他可能增加风险的因素,例如降低压力水平,孕晚期和产后早期关注睡眠.在孕期时规划产后的家人支持,使用循证干预手段控制其他问题,例如戒烟,体重管理等.

孕期的药物治疗问题

该保健计划的核心在于围绕药物进行个体化的利弊分析,包括基于诊断、疾病严重程度和急性发作的近因分析孕期和产后复发的可能性.还要重点考虑某种药物或联合方案治疗某个女性的证据,以及在维持治疗基础上,如果急性发作药物增量的问题.好应该是有计划的怀孕,在受孕之前就做好如何用药的决定.一些正在服药的女性意外怀孕,胎儿可能已经有了药物暴露,突然停药不是比较佳的选择,因为孕期复发将带来灾难性的后果.

很少有关于孕期使用抗精神病药物不良后果的研究公布,有一个系统综述和迄今比较大的队列研究(561名和284名女性分别服用二代和一代抗精神病药物)没有将任何一种抗精神病药物列为一种主要致畸剂.然而,随着越来越多的数据公布,考虑每一种抗精神病药物的生殖安全性的证据是很重要的,因为它们的药代学和药效学都有所差异.

一些小型研究发现的不良结局(例如妊娠糖尿病、低出生体重、发育结局),有多少是因为混杂因素造成的,尚未可知.仅有的大型研究中有一项研究指出,双相障碍与不良妊娠结局的风险增加有关,无论该女性有没有在服用药物.

用于稳定情绪的抗癫痫药物,其生殖安全性数据多来自于癫痫女性的研究,而不是精神疾病,但是强调了孕期使用丙戊酸盐带来的致畸性和不良认知结局.其他用作情绪稳定剂的抗癫痫药的风险可能比丙戊酸盐低,有报告指出卡马西平和拉莫三嗪的致畸率增加,但这个风险可能比比较初想象的要低一些.这些药物用于精神疾病的生殖安全性还需要更多数据.

孕期使用锂盐的安全性是有争议的一个地方.尽管在1949年就首次描述了锂盐治疗精神疾病,但是关于其生殖安全性的数据仍然很少.一项回顾性研究对225名锂盐暴露儿童进行分析,发现25例畸形(11%),18名有心血管缺陷,其中6名为Ebstein心脏畸形.然而回顾性研究主要问题就是存在偏倚,而随后的前瞻性研究发现的畸形率较低.一项对前瞻性数据的综述确认了296名锂盐暴露的婴儿,8名畸形(3%),与对照组的发生率一致.但是,有两名锂盐暴露婴儿患有Ebstein心脏畸形,而1354名对照组中的43名畸形患儿(3%)都没有此类心脏畸形.

比较近,一项关于锂盐毒性的系统综述和荟萃分析确认了62项锂盐致畸可能的研究:7个队列研究,7个病例对照研究,48个病例报告.得出结论表示,锂盐暴露致畸的证据较弱,风险其实被高估了.

尽管临床使用锂盐已经超过50年了,但是想得出其在孕期使用安全性的明确结论还比较困难.早期回顾性研究报告其导致Ebstein心脏畸形风险增加400倍,对孕期避免使用锂盐的推荐很有影响,但是还需要更加合理的方法去解释关于风险中的不确定性,权衡对婴儿的害处和母亲情绪不稳定加重的风险.如果要在孕期使用锂盐,需要更频繁的监测锂盐水平.何时停止锂盐还存在一些不确定性.但是一旦产程开始,就不应该服用锂盐,直到分娩结束后可以测定血浆水平和电解质平衡,锂盐才能重新开始使用.

孕期的电休克治疗(ECT)问题

尽管仍是一个争议的治疗方案,但ECT在严重情感障碍发作时是救命的方法.孕期使用ECT疗效和安全性证据只来自病例报告.Anderson等回顾了57篇文章,描述了339例孕期使用ECT的病例,确认了一个胎儿死亡,胎儿并发症(胎儿缓慢性心律失常比较常见)发生率为3%,孕期并发症(早产比较常见)发生率为5%.对于有精神疾病的妊娠女性,当情况比较严重时(如自杀、木僵),ECT也许是一个合适的选择.如果患者之前对药物反应不好,或者对ECT反应较好,或能接受ECT保证症状解决.